LG Köln: Zu den Anforderungen an eine elektronische Behandlungsdokumentation

Mit Kostenbeschluss vom 11.05.2010 hat das Landgericht (LG) Köln über die Frage entschieden, welche Anforderungen an eine elektronische Behandlungsdokumentation eines (Zahn-)Arztes zu stellen sind. In dem nur noch im Kostenpunkt zu entscheidenden Fall hatte ein Patient gegen seinen ehemaligen Zahnarzt die Herausgabe der ihn betreffenden Behandlungsdokumentation gefordert. Der Zahnarzt reagierte hierauf zunächst nicht, gab dann aber zwei OPGs und einen vier-seitigen Ausdruck der elektronischen Behandlungsdokumentation an den Patienten heraus. Dieser bezweifelte, dass der Computerausdruck tatsächlich die gesamte Dokumentation darstellte und verfolgte seinen Herausgabeanspruch vor dem LG Köln weiter (Az. 3 O 477/08).

Der Zahnarzt wandte ein, außer dem vorgelegten 4-seitigen Computerausdruck bezüglich des damals von ihm verwendeten Systems „densoffice", mit welchem weitere Eintragungen des Behandlers nicht möglich gewesen seien, und den mit beiden Röntgenbildern über keine weiteren Behandlungsunterlagen zu verfügen. Dies erachtete das LG als grob pflichtwidrig und legte dem Zahnarzt nachdem die Parteien den Rechtsstreit einstimmig für erledigt erklärt hatten, die Kosten des Verfahrens auf.

Das LG führt aus, der Anspruch des Patienten auf Herausgabe umfasse alle Aufzeichnungen, soweit diese objektive physische Befunde und Berichte über Behandlungsmethoden wie Medikation, Operation u. ä. betreffen. Hierzu gehören nicht nur die bereits vorgelegten beiden Röntgenaufnahmen (OPG) und der vierseitige Computerausdruck, sondern auch die vom Zahnarzt zu führende Patientenkartei. In dem vorgelegten Computerausdruck könne auch keine ordnungsgemäße Patientenkartei gesehen werden, denn der Informationsgehalt dieses Ausdrucks gehe inhaltlich nicht über die Leistungsbeschreibung in der Liquidation hinaus. Dies lege die Vermutung nahe, dass es noch anderweitige - möglicherweise handschriftliche - Dokumentation gäbe oder gegeben hat. Die Behauptung des Zahnarztes, mit dem von ihm verwendeten System „densoffice" seien weitere Eintragungen des Behandlers nicht möglich gewesen, bestärkt diese Vermutung, da es schwer vorstellbar sei, dass der Zahnarzt die Klägerin allein aufgrund dieser Aufzeichnungen behandelt haben soll, denn dies würde u. a. bedeuten, dass er sämtliche Patienten anhand seiner Erinnerungen behandelt hätte.

Bewertung:

Die vorstehende Entscheidung zeigt eindrucksvoll, dass allzu viele Ärzte und Zahnärzte zu leichtfertig mit ihrer Behandlungsdokumentation umgehen, vor allem dann, wenn auf die reine virtuelle Patientenakte umgestellt werden soll, ist daher sicherzustellen, dass die hier vorgenommene Dokumentation die gleichen Anforderungen erfüllt wie die klassische Papierakte. Der Mindestinhalt muss die Befunde, die Maßnahmen und Leistungen sowie den Behandlungstag umfassen. Die folgenden Unterlagen müssen zudem bis drei Jahre nach der Behandlung aufbewahrt werden: zahnärztliche Aufzeichnungen, sonstige Behandlungsunterlagen, Kiefermodelle, ggfs. Fotografien sowie bei kieferorthopädischen Maßnahmen der HNO-Befund (Einholung bei Mundatmung). Andere Fristen gelten für Kiefermodelle, Nr.7 von Teil 2 des BEMA, die nicht aufzubewahren sind, wenn sie aus Gründen der Wirtschaftlichkeit zur Herstellung von Behandlungsgeräten zur Verfügung stehen. Etwas anderes gilt wiederum dann, wenn die Kiefermodelle für die Anwendung von Analysen (Nr. 117 von Teil 3 BEMA) verwendet werden oder sog. Anfangsmodelle. In diesem Fall ist die Aufbewahrung keinesfalls ausgeschlossen.

Eine schriftliche Fixierung der erbrachten Leistungen wird zudem in der privatärztlichen Gebührenordnung  (GOZ) vorgeschrieben. Der Inhalt richtet sich dabei nach den für eine ordnungsgemäße Behandlung wesentlichen Fakten, die für einen Fachmann verständlich sein müssen. Unverzichtbare Daten sind dabei die Stammdaten des Patienten, wie Personalien, Krankenkasse, u.ä., und die zahnärztliche Diagnose und Therapie.

Dr. Robert Kazemi